SANTE

Secteur 2 : philosophie et réalité

Le principe des dépassements d’honoraires, perçus en complément de la tarification prévue par la convention, provoque systématiquement des réactions ou prises de positions tranchées, voire violentes.

Un nouvel exemple nous en a été donné avec la remise en cause du secteur optionnel, prévu initialement dans le PFLSS.

L’opposition systématique manifestée à l’égard des dépassements d’honoraires correspond en général à une prise de position « philosophique ».

Il est grand temps de considérer ces dépassements pour ce qu’ils sont : une variable d’ajustement qui permet aux praticiens de faire face à une évolution de leurs charges bien trop rapide pour pouvoir être compensée, et surtout financée par l’Assurance Maladie.

Si les Médias nous fournissent à loisir des exemples de comportements abusifs de certains praticiens, heureusement peu nombreux, cet unique point de vue ne peut à lui seul permettre de se forger une opinion.

En premier lieu, j’avoue ma totale incapacité à justifier des dépassements d’honoraires de plusieurs milliers d’€, et je ne suis pas convaincu que de telles pratiques soient un gage de qualité du service rendu.

Mais le plus important, malheureusement médiatiquement moins « vendeur », est que la majorité des praticiens pratiquent des dépassements adaptés aux moyens, et surtout à la couverture complémentaire de leurs patients.

Certes, dans le cadre d’une hospitalisation, certains abus sont également à déplorer, visant à facturer l’ensemble des dépassements au plus près du « plafond » de la couverture complémentaire de l’assuré.

Mais concrètement, il est essentiel d’évaluer l’impact réel, pour les assureurs complémentaires, du fameux « secteur 2 ». La généralisation de l’accès au secteur 2 pour les praticiens libéraux n’engendrerait pas une augmentation de plus de 2% des coûts pour les organismes d’assurance complémentaire santé.

Nous sommes loin des 5 à 10 % d’augmentation dont sont chaque année menacés les assurés, particulièrement depuis la dernière réforme de l’Assurance Maladie.

On peut légitimement se demander si le problème est aussi philosophique qu’il le paraît : la médecine libérale n’en ayant guère que le nom, un praticien en secteur 1 (sans dépassements d’honoraires) est plus maîtrisable.

Certes, il n’y a pas lieu de plaindre financièrement la majorité des praticiens libéraux. Particulièrement si l’on fait abstraction de leurs plages horaires de travail.

Mais ce qui est en cause, c’est leur capacité à se réapproprier un système de soins qui ne répond plus aux besoins réels de leurs patients, faute de pouvoir y consacrer le temps nécessaire.

La volonté manifeste et partagée de réduire le système de soins à son financement est encore une fois en cause.

Qu’il s’agisse des honoraires des praticiens, des déremboursements, de l’Hôpital, de ses liens avec la médecine de ville, ou de RCP (assurance responsabilité civile professionnelle), le traitement et le raisonnement sont exclusivement financiers.

Or, si le problème du financement, et du coût des soins est incontournable, notre seule chance d’en acquérir la maîtrise est de prendre en compte le service médical réel, et ses composantes. L’efficience des soins, et leur coût réel en dépendent.

Le classement de la France par l’OMS, que l’on nous vante régulièrement en matière de Santé, résume ces travers : il évalue l’accès théorique de la population au soins, et non le service rendu et l’utilisation optimale du système dans l’intérêt des patients.

Le DMP

L'organisation des soins, dans la réforme de 2004, se résume au principe du médecin traitant, et au DMP, dont on n'ose plus donner que les initiales, leur contenu changeant au gré des vents et des humeurs.

En théorie,le DMP est un outil susceptible d’améliorer significativement la qualité et la sécurité des soins.

En pratique, cet outil est menacé dans son utilisation à venir par des considérations qui risquent fort de lui retirer tout intérêt : malgré l’inquiétude que peut susciter le stockage des informations, le masquage envisagé de certains éléments est un véritable danger pour les patients comme pour les soignants.

Nous en sommes même à parler du masquage du masquage, interdisant de détecter la suppression d’informations.

Or les informations masquées ont peu de chance de concerner une grippe ou une fracture, mais plus volontiers des pathologies lourdes et chroniques, donnant lieu à des traitements au long court.

Ce qui implique que l’on masquera non seulement la pathologie en cause, mais également son traitement, ainsi que les examens et explorations réalisés au titre de la pathologie en cause.

Le risque d’interactions médicamenteuses sera alors majeur et indétectable, et la surveillance des traitements beaucoup plus aléatoire, et les "doublons" d'examens plus nombreux.

Quant à l’utilisation du DMP dans le cadre de l’urgence, il faudra l’oublier. Pour être clair, faire l'impasse sur la séropositivité d'un patient, ou une éventuelle épilepsie, et les traitements associés, représente une réelle menace pour les patients, particulièrement s'ils ne sont momentanément pas en état de le signaler

L’avenir de ce dossier, pour l’instant, est plutôt sombre : un outil coûteux, obligatoire donc coercitif, et  médicalement dangereux.

Bien entendu, la relation de confiance qui doit s'établir entre un praticien et son patient, et l'examen médical de celui-ci, permettront de limiter ce risque. Mais cela revient, au mieux, à retirer tout son intérêt au DMP, et au pire, à en faire une menace avec laquelle il faut compter.

Nous sommes bien loin de l'outil promis, vecteur d'améliorations qualitatives et d'économies.

FHP

Impressionnant.

La démonstration de civisme de la FHP (Fédération de l’Hospitalisation Privée), par la voix de son président Mr Ken DANIS est sans appel.

La volonté unanime au sein de la FHP de voir limiter le nombre d’actes faisant l’objet de dépassements d’honoraires est une magnifique preuve de sa volonté de garantir un accès aux soins pour tous (?).

Pourtant, cette admirable et courageuse prise de position  appelle 2 remarques : loin de moi l’idée de défendre les abus (heureusement rares) de quelques praticiens en matière de dépassements, mais

• J’avoue m’interroger sur la légitimité de la fédération à soutenir une mesure qui concerne les praticiens exerçant dans les cliniques, mais qu’elle n’a pas vocation à représenter

• Ensuite, et c’est le plus inquiétant, ce n’est pas faire preuve de perversion que de se demander si la démarche n’est pas purement économique : les praticiens de secteur 1 (sans dépassements d’honoraires) n’ont d’autre solution, face à l’augmentation de leurs charges, que d’augmenter le nombre de patients traités, avec pour conséquence directe une augmentation du nombre d’actes réalisés dans les cliniques

Cette prise de position nous offre également une solution évidente à la menace que représente l'évolution de la démographie médicale dans les 20 ans à venir, et ses conséquences sur l'accès aux soins: en réduisant de manière significative les honoraires conventionnés, nul doute que les praticiens se verront contraints d'augmenter le nombre de leurs actes et consultations, compensant ainsi la réduction de leurs effectifs.

Il y aura, comme toujours, quelques esprits chagrins pour se demander si les soins prodigués y gagneront en qualité. Mais c'est sans doute le prix à payer pour tout progrès, ou désir d'avenir, ou rupture...

Des professionnels en "mauvaise santé"

Depuis de trop nombreuses années, le système de soins est réduit, par des experts bien-portants, à son financement.

L’aspect est incontournable, et il faudra sans le moindre doute choisir entre différentes solutions permettant d’assurer le financement des soins : glissement d’une partie de plus en plus importante des remboursements vers les assureurs privés, augmentation massive du financement de la branche maladie…

Mais le service rendu, et l’organisation des soins sont systématiquement absents des analyses comme des réformes.

Une constante : à chaque fois qu’un expert du secteur, ou un journaliste pensant le connaître est pour son malheur contraint de se faire soigner, il découvre une réalité très éloignée de ses certitudes. Malheureusement, après quelques interviews, la seule conséquence est en général la publication d’un livre racontant les péripéties subies, qui rentabilise le statut de victime, mais reste sans impact sur le fonctionnement de notre système de soins.

Or, il suffit d’un passage aux urgences, ou de ne pouvoir se contenter de la consultation et de la prescription d’un médecin généraliste pour réaliser l’étendue du problème.

Le résultat pour les patients : un véritable parcours du combattant pour obtenir les explorations complémentaires et avis spécialisés nécessaires, et un service rendu globalement très inférieur à ce que nous sommes en droit d’attendre.

Quant aux soignants, la certitude de voir le résultat de leurs efforts individuels dégradé par les nombreux dysfonctionnements de notre système de soins explique en grande partie leur insatisfaction.

Il est plus que temps de réaliser que nous ne manquons pas d’infirmières diplômées, en France, mais que les conditions de leur exercice sont suffisamment démotivantes pour que la durée moyenne de leur exercice professionnel soit estimée à 13 ans.

Le constat est valable pour les praticiens : le discours habituel mêle plus ou moins habilement le manque de motivation des uns, l’âpreté au gain des autres, le manque d’esprit civique de ceux qui osent prendre de vacances, le désintérêt pour certaines spécialités réputées éprouvantes ou stressantes, leur refus de s’installer dans certaines régions, le problème de la permanence des soins…

En pratique, l’absence de lien entre les différentes équipes soignantes, entre les praticiens, en fait l’impossibilité de gérer le fameux « parcours de soins » de nos patients, et ses conséquences sur les soins prodigués sont à l’origine d’une démotivation tangible.

Le problème de la désertification médicale est révélateur : la population, et les élus s’inquiètent de plus en plus du manque de praticiens dans certaines régions. De louables efforts sont faits, ou en passe de l’être, pour aider financièrement l’installation des rares candidats. Mais là encore, on tente de résoudre financièrement un problème plus profond : comment s’étonner du fait qu’après 8 à 10 ans de formation dans le confort relatif d’un Centre Hospitalo-Universitaire, entourés de collègues près à les conseiller, les jeunes praticiens hésitent à s’installer dans des régions où ils seront brutalement isolés pour faire face à des demandes de plus en plus nombreuses, et de plus en plus spécifiques ?

L’absence d’outils et de moyens permettant  un lien entre les soignants est une donnée incontournable de ce problème, pour les praticiens comme pour leurs patients.

Chronique d'une catastrophe annoncée

La seule bonne nouvelle, pour notre système de soins, est qu’il est trop tard pour se contenter de déplorer son état, et ses dysfonctionnements.

Ses insuffisances actuelles et les menaces qui pèsent à court terme sur lui imposent des actions immédiates.

Les tentatives de réformes, et tout particulièrement la plus récente, par un savant mélange de préoccupations trop exclusivement financières, et de bonnes idées inabouties, ont largement autorisé et parfois accéléré la dégradation de notre système de soins.

La réforme de 2004, dont on nous assure encore parfois qu’elle est un succès, ne concerne que le volet financier : certes, le fameux déficit semble être réduit, au prix de nombreuses limitations des remboursements, et d’un accroissement des recettes. Et malgré cela, les remarques de la cour des comptes font craindre un penchant pour la cosmétique financière.

Les deux PFLSS adoptés depuis confirment et valident l’augmentation des dépenses de Santé. Certes, ces dépenses ont vocation à croître, du fait du vieillissement de la population, et des progrès techniques et thérapeutiques.

Mais on était en droit d’espérer, sur une période de un à trois ans, une réduction des dépenses. Non pas par le succès de la lutte contre les fraudes, mais grâce à un impact sur le gaspillage provoqué par l’absence d’organisation des soins. Le coût de ce que l’on appelle pudiquement la « non qualité », a été évalué par un précédent directeur de la CNAM à 9 milliards d’€. De quoi faire mentir le vieil adage « plaie d’argent n’est pas mortelle », car il s’agit de sommes carbonisées par les nombreux dysfonctionnements de notre système, mais toujours au détriment du patient et des soins qui lui sont prodigués.

Si cette situation n’est pas prise en compte non seulement pendant la campagne présidentielle, mais également dès maintenant par le Ministère et les tutelles, nous devons nous attendre à en subir les conséquences pendant les 10 années à venir.

Devant l’urgence de la situation, et conscients de délais inhérents à la mise en œuvre des décisions politiques, des soignants ont décidé de se réapproprier un système de soins chaotique, au bénéfice de leurs patients.

Les solutions adoptées n’ont pas vocation à être détaillées ici, du fait de leur technicité. Elles permettent d’améliorer la prise en charge des patients, en favorisant une utilisation efficiente de l’offre de soins, et en assurant un lien entre les soignants.

Si de longs mois de travail ont été nécessaires, les premiers résultats sont plus qu’encourageants, tant pour les patients que pour les soignants.

L’extension à l’échelle du territoire est en cours, mais il est temps qu’une volonté politique forte accompagne cette démarche, plutôt que d’en attendre vainement l’épuisement.