SANTE

Bien que peu portée par les médias, l’actualité dans le domaine de la Santé est particulièrement riche ces jours-ci : les urgentistes et anesthésistes hospitaliers en grève, un Ministre qui cherche son chéquier, le Président de la République qui promet une « gouvernance » de l’Hôpital, la mise en œuvre officielle des franchises médicales…

Autant d’occasions pour nos chers décideurs de nous démontrer leur méconnaissance totale de la situation quotidienne des usagers et des soignants. Bonne nouvelle (la seule), on peut considérer cet état de fait comme un bulletin de santé subliminal de nos dirigeants : ils sont à l’évidence en pleine forme, et n’ont à ce titre pas à fréquenter les services d’urgence ou les cabinets médicaux.

L’état de notre système de soins est pourtant préoccupant :

• Nous sommes actuellement incapables de gérer correctement la prise en charge des urgences, et au-delà des heures d’attentes imposées aux patients, il s’agit bien d’une menace réelle pour leur sécurité
• Impossible de croire, dans ces conditions, que nous sommes en mesure de faire face médicalement à une crise sanitaire majeure
• Les médecins n’ont pas les moyens d’assurer la cohérence des soins prodigués à leurs patients. Dès que l’intervention de plusieurs praticiens est nécessaire (cardiologue, gynécologue, urologue, pneumologue,…) tout espoir de cohérence est illusoire, avec des conséquences médicales aisément imaginables
• Aucune politique de dépistage adaptée n’est actuellement possible, pour les mêmes raisons.

Cette situation est humainement inacceptable, mais elle représente également un surcoût évalué à 6 Milliard d’€, chiffre admis encore récemment par Xavier Bertrand.

Il est bien entendu indiscutable que les soins vont à l’avenir nous coûter de plus en plus cher, solidairement ET individuellement.

Mais ce constat ne peut être une excuse, destinée à éluder un problème crucial : le service rendu correspond-il aux besoins de nos patients ?

Puisqu’il est question d’argent, le motif de la grève des urgentistes et anesthésistes ne saurait être remis en cause (ce qui n’est pas le cas des moyens employés : une grève dans notre secteur est soit inefficace, soit dangereuse).

Comment envisager de voir les soignants concernés continuer à travailler au-delà des délais légaux sans contrepartie ?

Par contre, les moyens financiers nécessaires au règlement de ce conflit sont inexistants : à moins d’une modification récente des règles de gestion, une provision ne correspond en aucune manière à des fonds disponibles. Au mieux, cela accroît encore un déficit devenu systématique pour la plupart des hôpitaux.

Mais ce conflit ne doit pas occulter l’essentiel : les conditions de plus en plus éprouvantes dans lesquelles travaillent ces soignants tiennent majoritairement à l’absence de réponse adaptée aux situations d’urgence, en dehors des urgences vitales qui font l’objet d’un traitement spécifique efficace (soit moins de 5% des urgences prises en charge).

Quelle que soit l’issue du mouvement des urgentistes, aucun impact favorable n’est à espérer pour les patients, ni sur les conditions de travail de l’ensemble des équipes des services d’urgence.

En ce qui concerne l’hôpital, la mission confiée par le Président de la République à Gérard LARCHER est édifiante :

·        « Les complémentarités avec tous les acteurs de l’offre de soins doivent être renforcées »

·         « pour un territoire donné, une appréhension globale des atouts de chacun des établissements publics et privés que les soins doivent être organisés, et certaines fonctions mutualisées. » 

·        « Le développement de l’hospitalisation à domicile et l’articulation entre l’hôpital et la ville, seront dans les prochaines années des leviers incontournables de la qualité des prises en charge »

·        « L’amélioration des prises en charge ne se fera pas sans une gouvernance réaffirmée. »

Bien entendu, ces bonnes intentions affichées correspondent à un discours vieux de plusieurs années, et qu’aucun gouvernement, aucun ministre n’a été en mesure d’appliquer concrètement.

La méconnaissance totale et délibérée de  la réalité, des conditions dans lesquels les usagers sont pris en charge médicalement est si forte qu’aucune mesure concrète n’a jamais pu répondre aux besoins de nos patients.

Cette situation a conduit une trentaine de médecins et chefs d’établissements à se réunir au sein d’une association pour concevoir et diffuser des outils destinés à répondre à nos besoins, et à ceux de nos patients.

Notre objectif initial était de répondre aux problèmes des urgences, mais le résultat est actuellement le seul exemple concret de lien entre la Médecine de ville et l’Hôpital.

Le reportage que nous a consacré le Magazine de la Santé ne Décembre a permis de réunir le point de vue de patients, de médecins libéraux, et de médecins hospitaliers concernant ces outils.

Les réactions qui ont suivi sa diffusion nous ont confirmé les attentes des usagers comme des soignants dans ce domaine.

Plusieurs centaines de praticiens sont actuellement concernés, et plus nombreux encore sont ceux qui vont nous rejoindre dès le mois de Février.

Actuellement, ni le Ministère de la Santé, ni l’Elysée ne peuvent prétendre ignorer nos efforts, et leurs résultats.

Et effectivement, la réaction du cabinet du Ministre ne s’est pas fait attendre : nous avons été directement et explicitement menacés. Sans le moindre doute, le fait de ne pas tolérer la situation actuelle, et, pire encore, de mettre en œuvre des solutions concrètes mérite une sanction exemplaire.

Une telle réaction vaut à nos yeux les compliments les mieux tournés, mais n’en est pas moins inquiétante pour les usagers : bien que notre détermination en soit renforcée, l’extension du dispositif à l’ensemble du territoire demanderait en effet près de 2 années supplémentaires en l’absence du soutien de l’Etat.

Sans nul doute, le moment est venu de voir si les déclarations du Président de la République, et sa volonté de réformes rapides et efficaces ont vocation à se traduire par des décisions concrètes.

Car à l’évidence, c’est à lui que revient l’arbitrage.

Or, médicalement comme économiquement, une décision s’impose dans les plus brefs délais : en plus de l’amélioration sans précédent apportée aux soins des patients, l’ensemble des outils mis à disposition  est en mesure d’induire une économie d’1 Milliard d’€ à l’échelle du territoire, pour les seules urgences. Ces économies sont pour la première fois réalisées au bénéfice des patients, et non par un report de charges.

Mais les soins prodigués aux patients demeurent notre priorité, et les menaces qui pèsent sur chaque patient, chaque usager, mettent indiscutablement en cause la responsabilité du gouvernement.

En attendant, peu d’informations sont laissées accessibles sur notre association, nommée Perspective Santé, la tranquillité d’esprit des membres qui y travaillent depuis 3 ans est à ce prix.

Vos réactions et votre soutien nous sont précieux.

MISDIRECTION

Christian CHELMAN est un homme hors du commun.

Son savoir-faire et son professionnalisme sont fondés, entre autres qualités, sur 2 notions fondamentales ; la misdirection* et la suspension d’incrédulité*.

Mais malgré une carrière que l’on pouvait prédire brillante, il ne fait pas de politique ; son art est tout autre, comme une recherche sur Google vous en convaincra.

Il doit pourtant faire face dans l’utilisation de ces 2 principes, à une rude concurrence.

Il semble en effet que les mesures prises depuis plus de 20 ans dans le domaine de la Santé (et dans quelques autres) en soient très directement inspirées.

C’est particulièrement perceptible depuis 2004 (et la promesse d’un déficit résorbé en …2007), mais le phénomène s’accélère avec les mesures prises en Juillet 2007, puis la fameuse Franchise médicale, et enfin la perspective d’une réglementation de l’installation des Médecins.

Les franchises, en dehors du fait qu’elles ne peuvent être correctement gérées dès 2008, n’ont certes pas mobilisé la population, pas plus que la grève des internes ne risque de susciter l’approbation et le soutien des patients, ni des collègues déjà installés.

Dans ce dernier cas, une éventuelle mesure de contrôle de l’installation des praticiens est particulièrement pernicieuse : totalement inefficace pour les « déserts médicaux », elle représente par contre un avantage certains pour une partie des praticiens déjà installés.

En effet, si la pénurie relative de médecins à rendu le plus souvent dérisoire l’idée de revendre sa clientèle à un confrère, la limitation des installations va permettre de valoriser l’existence d’un cabinet médical, et permettre sa revente au prix fort dans certaines régions.

En l’occurrence, inutile de faire preuve d’imagination pour comprendre qu’aucun mouvement massif des médecins n’est à redouter, trop d’intérêts contradictoires sont en jeu.

Mais le plus important est qu’aucune amélioration n’est à espérer pour nos patients.

Parvenir à opposer les usagers entre eux, les praticiens entre eux, et les usagers aux soignants, tout en présentant les mesures comme bénéfiques pour la population et salvatrices pour l’Assurance Maladie révèle un art consommé de la mise en scène et une parfaite maîtrise des 2 principes évoqués.

Misdirection : parmi les nombreuses définitions existantes : « masquer une action par un artifice ».

Suspension d’incrédulité : le spectateur (la victime ?) suspend durant un temps son esprit critique, ce qui lui permet de laisser agir son imaginaire, tout en conservant un ancrage dans la réalité.

FRANCHISES

Le terme est particulièrement bien choisi, bien que susceptible d’induire quelques usagers trop naïfs en erreur.

Il est évident que le financement de l’Assurance Maladie impose des choix souvent délicats, destinés à faire face à la croissance inéluctable des dépenses de Santé.

Ce n’est donc pas le principe des Franchises qui représente une menace, mais la capacité des organismes concernés à en gérer l’application.

Les patients s’en rendent compte quotidiennement, les conséquences de la réforme de 2004 (celle qui devait assurer un retour à l’équilibre des comptes dès 2007) ne sont toujours pas assimilées par les Caisses.

Aussi la mise en œuvre des franchises nous promet-elle de beaux jours, de la prise en compte des revenus les plus bas à la gestion du plafond des dites Franchises.

Autre sujet de préoccupation, largement passé sous silence : le coût de mise en œuvre dans l’urgence d’un dispositif actuellement trop complexe pour l’Assurance Maladie, de l’aveu même de ses responsables.

MENACES, ETC...

Après un long silence, quelques infos trop « réjouissantes » pour n’être pas partagées.

Un reportage cet été sur notre travail réalisé avec des praticiens de tous horizons, déterminés à offrir des soins enfin cohérents à leurs patients nous a valu une petite visite au Château.

Entrevue plutôt positive, toutefois soumise à la lenteur inhérente à toute décision politique.

Mais on ne peut décemment pas reprocher à un conseiller du Président de jouir d’une santé qui lui interdit de réaliser le quotidien de nos patients.

Par contre, un entretien avec un membre « éminent » du Cabinet du Ministre de la Santé est bien plus révélateur de l’avenir de notre système de soins : tout d’abord, les menaces d’usage ; ce n’est quand même pas à des soignants de se préoccuper des soins et des patients. Ces sujets sont sérieux, il est essentiel de ne rien y connaître pour donner son avis. Tous les responsables administratifs le confirment, notre système de soins serait bien plus aisé à gérer sans soignants ni patients, le plus simple est donc de faire comme s’ils n’existaient pas.

En dehors du compliment subliminal que recèlent les menaces en question, quant à l’efficacité et la puissance des outils développés, il devient difficile d’y voir la traduction pratique des déclarations du Président de la République, en appelant aux efforts de chacun d’entre nous, et déterminé à mettre en œuvre rapidement des démarches concrètes et efficaces.

Le plus inquiétant, malheureusement, ne vient pas d’éventuelles représailles nées du délire d’un DirCab adjoint, mais des projets du Ministère en la matière : une usine à gaz dont le seul objectif est de ne pas se voir reprocher quoi que ce soit en cas de crise sanitaire, malgré une incapacité évidente à y faire face.

LE PARISIEN

Le travail dont le Parisien du Samedi 7 Avril se fait l’écho (« Votre Economie ») est emblématique d’une situation sans précédent.

Pour assurer dans des conditions décentes la prise en charge de nos patients, tout particulièrement dans le cadre de l’urgence, l’association que je dirige a travaillé pendant plus de 2 ans avec les différents professionnels concernés, quels que soient leur spécialité ou leur statut.

La vision d’ensemble obtenue, désastreuse, est malheureusement le reflet du point de vue des patients, et des conditions dans lesquelles ils sont pris en charge.

La seule existence de notre démarche témoigne de l’urgence de la situation.

Elle repose sur un principe fondamental qui est le seul garant de notre capacité à répondre aux besoins des patients, dès maintenant et dans les 15 années à venir : l’utilisation de l’ensemble de l’offre de soins, publique comme privée, en fonction des besoins de nos patients.

Le résultat concret est un ensemble d’outils et de moyens permettant enfin d’assurer la cohérence des soins prodigués, qui ne se limitent pas au seul serveur décrit dans l’article.

Le problème de la prise en charge médicale des Urgences est connu de tous, mais aucune réponse satisfaisante n’y a été apportée.

Pourtant, cette situation disqualifie tout tentative de réponse à une crise sanitaire, telle qu’un nouvel épisode de canicule, ou l’éventualité d’une transmission interhumaine du virus de la grippe aviaire.

Si 15.000 praticiens se joignent à nous, c’est parce que l’état de notre système de soins impose des actions urgentes, dont le Ministère ne semble pas avoir pris la mesure, pas plus que les candidats à l’élection présidentielle.

Les engagements de ceux-ci, particulièrement dans le domaine de la prévention et du dépistage, sont simplement irréalisables, comme en témoigne notre incapacité à organiser le dépistage du cancer colorectal.

La viabilité économique de notre démarche est validée, et représente plusieurs centaines de millions d’€ d’économies pour les seules urgences, ces économies étant pour la première fois réalisées au bénéfice des patients.

GREVE DES OBSTETRICIENS

Bien que d’un impact modeste sur la population (inévitablement, comme toujours en matière de Santé, déontologie oblige), la grève des obstétriciens nous rappelle que les conditions d’exercice de ces praticiens sont devenues intenables : le plafond de couverture financière des contrats d’assurance professionnelle représente une menace, non seulement pour eux, mais également pour leur descendance.

Le choix est clair : avoir des enfants, ou continuer à en mettre au monde !

En effet, si une indemnisation ne s’éteint pas avec le praticien condamné, c’est sa progéniture qui prendra le relais.

Rapport de la Cour des Comptes

Le rapport de la Cour des Comptes le confirme, si besoin était : l’organisation des urgences est non seulement coûteuse, mais très éloignée des besoins de la population.

Malgré cette situation, le Ministre de la Santé a décidé de privilégier le financement de la part hospitalière dans l’accueil des urgences.

Cette attitude a deux conséquences : d’une part, elle pérennise le clivage secteur public- secteur privé qui, dans l’état actuel de notre système de Santé, aggrave singulièrement une situation déjà alarmante ; d’autre part, elle est en parfaite opposition avec les besoins de la population, en urgence comme en dehors de ce contexte spécifique.

Nous combattons cette situation depuis longtemps, non par des demandes plus ou moins réalistes, mais par des actes : la création d’un dispositif qui permette à tout praticien d’assurer la prise en charge de ses patients dans le cadre de l’urgence.

Le fait que ce dispositif, initialement destiné aux généralistes, soit utilisé par les services d’urgences dit assez les besoins dans ce domaine.

Si la situation actuelle ne permet pas d’assurer la prise en charge des urgences dans des conditions décentes, elle retentit également sur la capacité du Ministère à organiser une réponse médicale adaptée à une menace sanitaire majeure, telle qu’une canicule, ou l’éventualité d’une transmission interhumaine du virus de la grippe aviaire.

Les conditions pratiques d’application du plan du Ministère dans ce domaine sont irréalistes et dangereuses et ne peuvent que favoriser l’extension de la maladie.

Le dispositif que nous avons conçu, et qui compte déjà plusieurs centaines de praticiens, permet à tout médecin de répondre efficacement à une urgence, quels que soient sa situation géographique et son environnement médical.

Fort logiquement, il répond point par point aux recommandations de la Cour des Comptes.

GRIPPE AVIAIRE

L’actualité vient renforcer les craintes légitimes du gouvernement dans ce domaine.

Les mesures administratives de gestion de la crise sont indispensables, destinées à limiter la propagation de la maladie tout en préservant l’activité. Ce domaine est sans aucun doute pris en compte, et fait l’objet de dispositions « classiques » et justifiées.

Par contre, la réponse thérapeutique, la prise en charge des malades avérés ou suspectés est très éloignée des capacités réelles de notre système de soins, et des besoins de la population en pareilles circonstances..

Il est indispensable de permettre aux soignants, et particulièrement aux praticiens, d’exploiter l’ensemble de l’offre de soins, tout en facilitant un pilotage local, régional et national.

Comment croire que nous sommes en mesure de répondre à une menace de cet ordre, lorsque nous sommes dans l’impossibilité de répondre au problème récurrent et quotidien de la prise en charge des urgences ?

La concentration prévisible des actions thérapeutiques sur les services d’urgence des hôpitaux est en elle-même un danger.

Or aucun dispositif n’est actuellement capable de permettre des réponses locales, qui offrent la garantie d’un traitement rapide, réduisant dans le même temps les risques inhérents à la multiplication des transports en direction des hôpitaux, et aux regroupements massifs de patients avérés ou non !

Le problème est identique en ce qui concerne la population « saine » et la diffusion des moyens de protection.

Il n’est pour autant pas question de catastrophisme, car les moyens que nous mettons actuellement en œuvre sont parfaitement adaptés, aussi bien à la gestion quotidienne des urgences, qu’à une réponse d’envergure à une menace sanitaire majeure.

Par contre, les aléas de la vie politique, et l’agitation supplémentaire induite par la campagne présidentielle ont l’inconvénient de privilégier les déclarations d’intention aux actes.

Le détail du dispositif actuel : www.grippeaviaire.gouv.fr

Interview Du Professeur ph. JUVIN

Une interview du responsable Santé de l'UMP sur Pratis.com détaille les grands axes du programme de Monsieur SARKOSY en matière de Santé.

Le résultat est malheureusement similaire aux propositions des autres partis, dans ce domaine.

Les propos de Philippe JUVIN peuvent paraître convaincants, mais ils témoignent malheureusement du même désintérêt (difficile de parler de méconnaissance dans son cas) pour le service rendu à la population par le système de soins.

Si la prévention est un enjeu majeur, elle est tout simplement impossible à mettre en œuvre actuellement : au-delà de modes privilégiant un grand thème de Santé pendant une période plus ou moins longue, notre seule chance d’être efficace à moyen et long terme est une prévention personnalisée, tenant compte des caractéristiques et facteurs de risque personnels et familiaux propres au patient. Ceci est tout simplement irréalisable actuellement. Les assureurs privés qui s’y sont essayés ont eux aussi du l’admettre. Le problème vient de l’absence totale d’organisation du système et de lien entre les soignants.

Les menaces sanitaires : la situation aux urgences des hôpitaux disqualifie d’emblée tout discours sur ce thème : comment croire que nous sommes en mesure d’organiser une réponse efficace à une alerte sanitaire majeure, alors que le quotidien des urgences est déjà problématique.

La place du médecin traitant : la réforme confère au MT la responsabilité du parcours de soins, mais ne lui fournit aucun outil pour assumer concrètement cette charge.

Plus grave encore, cette responsabilité pourrait conduire le MT à être mis en cause au même titre qu’un chirurgien ou un anesthésiste, avec un impact prévisible sur les RCP, impliquant la disparition immédiate du dispositif du MT.

Depuis trop longtemps, notre système de soins n’a été considéré que sous son aspect financier. Aucune mesure concrète n’a permis d’améliorer la qualité du service rendu au patient. Ce service est l’objet d’une dégradation rapide, et les patients le réalisent parfaitement (plus de 80% d’entre eux estiment que la qualité des soins ne s’est pas améliorée sous l’effet de la dernière réforme).

Or il est impossible de raisonner sur l’économie du système sans s’intéresser à son efficience. Les améliorations qualitatives sont par ailleurs la seule source d’économies réalisables, économies obtenues, enfin, au bénéfice des patients.

Lassés d’attendre que le ministère et les tutelles se préoccupent enfin de ce problème, le groupe de travail auquel je participe a mis en œuvre un dispositif que j’hésite à qualifier de réseau, tant ce terme a été galvaudé, qui permet à tout praticien confronté à une urgence d’en organiser la prise en charge, sans nécessairement adresser son patient aux urgences.

Ce dispositif est déjà utilisé par de nombreux services d’urgences, et nous l’étendons, localement en direction des médecins généralistes, et sur d’autres régions.

Au-delà de son influence sur la prise en charge des urgences, ce dispositif permet de rompre l’isolement des praticiens, et représente une des seules réponses adaptées au difficile problème de la désertification médicale de certaines régions.

Enfin, l’impact économique des améliorations qualitatives obtenues est de plusieurs centaines de millions d’€ à l’échelle du territoire.

Les propos de Monsieur JUVIN sont d’autant plus inquiétant que nous avons eu l’occasion à plusieurs reprises d’aborder ce sujet ensemble.

Mais encore une fois, la situation quotidienne des services d’urgences résume l’ampleur du problème et dessine malheureusement notre avenir sanitaire.

Aussi le fait que l’actuel Ministre de la Santé soit le porte-parole du candidat de l’UMP est une source d’inquiétude supplémentaire.

Ne pouvant ignorer le travail réalisé, et les besoins des patients comme des soignants, la responsabilité de notre ministre en cas de menace sanitaire grave, sera entière.

Le PARISIEN

Un dossier du Parisien fait état des dépassements d'honoraires pratiqués par certains praticiens des hôpitaux, dans l'exercice de leur activité privée au sein de l'hôpital.

Bien que praticien, j’avoue ne pas être capable d’expliquer la valorisation d’un acte chirurgical à plusieurs milliers d’€, quel qu’en soit le type ou l’auteur.

Quelques remarques toutefois :

• En ce qui concerne les tarifs pratiqués, il faut malheureusement reconnaître qu’ils sont aussi motivés par un certain snobisme, certains patients étant particulièrement fiers d’avoir été opérés par l’un ou l’autre « grand professeur ». Or l’aura supposée et les tarifs pratiqués sont bien souvent un mauvais reflet des compétences réelles de certains praticiens
• Ce qui m’amène au point le plus important : l’article évoque à juste titre une médecine à 2 vitesses, mais elle n’a pas la forme qu’on lui prête habituellement ; en effet, le recours à un spécialiste, et sa sélection représentent un problème complexe pour les patients, et la réforme instituant le Médecin Traitant n’y a rien changé, faute d’outils permettant au MT de gérer réellement le parcours de soins de ses patients. Aussi le choix d’un spécialiste, lorsqu’il n’est pas confié aux « pages jaunes », se fait-il souvent sur la présence médiatique, le marketing, des praticiens, lorsque les patients peuvent financièrement y faire face. Ce problème majeur met en lumière la nature de cette médecine à 2 vitesses : elle repose avant tout sur l’accès à l’information, des patients mais surtout de leur MT.

Ce que reflète en pratique cet article est un problème majeur de notre système de soins : l’absence d’organisation des soins permettant aux Médecins Traitant de gérer efficacement la prise en charge de leurs patients. Et ce seul fait explique non seulement les abus relevés, mais surtout la mauvaise qualité globale du service rendu, la frustration de la majorité des soignants face à cette situation, et les dérives financières de notre système de soins.

L’amélioration du service rendu est la seule source cohérente d’économie pour l’assurance maladie, ces économies étant réalisées au bénéfice des patients.

Pourtant, cette évidence ne semble pas retenir l’attention des principaux candidats.

Des solutions existent pourtant, conçues par des soignants pour répondre aux besoins quotidiens des patients, tout particulièrement dans le domaine des Urgences.

Elles sont déjà en œuvre, malgré l’indifférence des responsables politiques.